Форма претензии

Я врач Врач или другой специалист здравоохранения

Я врачВрач или другой специалист здравоохранения

Я пациентПациент или родственник пациента

1. О вас

Кем вы являетесь? *

Пациент

Родственник пациента

2. Информация о пациенте

Инициалы *

Пол *

Мужской

Женский

Возраст *

3. Информация о лекарственном препарате

Название препарата *

Производитель *

Серия

4. Описание нежелательной реакции

Дополнительная информация *

Значимая, на Ваш взгляд, информация о произошедшем случае, описанная в произвольной форме, до 2 000 знаков

5. Ваша контактная информация

На сегодняшний день спонтанные сообщения о развитии нежелательных реакций, полученные от потребителей и специалистов здравоохранения, являются одним из основных инструментов в повышении эффективности и безопасности лекарственной терапии. Пожалуйста, оставьте свою контактную информацию, чтобы в случае необходимости, мы могли связаться с Вами для получения важной дополнительной информации.

Имя

Телефон

E-mail

Ваши данные и данные пациента будут использованы конфиденциально и исключительно в целях обеспечения лекарственной безопасности. Для того, чтобы оценить максимально верно случай развития нежелательной реакции, возможно, нам придется переслать эту информацию внешним экспертам в аккредитованных научно-исследовательских центрах. Мы не будем предоставлять ваши данные третьим лицам в любых других целях.