РУ
EN
Московский офис +7 (495) 646-28-68
Электронная почта info@obolensk.ru
РУ
EN
  • Условия использования
    сайта
  • Использование файлов
    cookies
  • Информация
    о сайте
  • Главная
  • Каталог продукции
  • Фармаконадзор
  • Форма претензии

Форма претензии

alt
Я врач Врач или другой специалист здравоохранения
Я врач
Я врачВрач или другой специалист здравоохранения
Я пациент
Я пациентПациент или родственник пациента
1. О вас
Кем вы являетесь? *
2. Информация о пациенте
Инициалы *

Пол *

Возраст *
3. Информация о лекарственном препарате
Название препарата *

Производитель *

Серия
4. Описание нежелательной реакции
Дополнительная информация *
Значимая, на Ваш взгляд, информация о произошедшем случае, описанная в произвольной форме, до 2 000 знаков
5. Ваша контактная информация
На сегодняшний день спонтанные сообщения о развитии нежелательных реакций, полученные от потребителей и специалистов здравоохранения, являются одним из основных инструментов в повышении эффективности и безопасности лекарственной терапии. Пожалуйста, оставьте свою контактную информацию, чтобы в случае необходимости, мы могли связаться с Вами для получения важной дополнительной информации.
Имя

Телефон

E-mail
Ваши данные и данные пациента будут использованы конфиденциально и исключительно в целях обеспечения лекарственной безопасности. Для того, чтобы оценить максимально верно случай развития нежелательной реакции, возможно, нам придется переслать эту информацию внешним экспертам в аккредитованных научно-исследовательских центрах. Мы не будем предоставлять ваши данные третьим лицам в любых других целях.
© 2021 АО «ФП «Оболенское»
Все права защищены.
  • Facebook
  • Youtube
  • Условия использования
    сайтом
  • Использование файлов
    cookies
Сделано
в ДзенДизайн